В этой главе описан ряд физических аномалий, ответственных за сдавление подключичных и подмышечных артерий и вен, а также стволов плечевого сплетения, проходящих из шеи в руку. Среди них превалируют шейное ребро, реберно-ключичный синдром, синдром передней лестничной мышцы и синдром чрезмерного отведения. При этом вступает в действие несколько механизмов: 1) сдавление подключичной артерии и плечевого сплетения в месте прикрепления лестничных мышц возле первого грудного ребра; 2) сдавление между первым ребром, ключицей и подключичной мышцей; 3) сдавление в суженном участке, образованным клювовидным отростком лопатки, сухожилием малой грудной мышцы и реберно-клювовидной связкой; 4) сдавление плечевой артерии между головками срединного нерва [1]. Воздействуют и другие многочисленные факторы, в том числе увеличенные размеры мышц или крайнее ослабление мышечного тонуса, врожденные аномалии, например, шейные ребра или расщепление первых ребер, предшествующие переломы, особенно неправильно сросшиеся или с избыточной костной мозолью, локальные опухоли и атеросклероз.
Общим для всех механизмов является сдавление нерва и сосуда между ребром и ключицей у верхней апертуры грудной клетки. При наличии классических условий хорошо собранный анамнез и тщательно проведенное физикальное обследование предполагают определение точной локализации обструкции. Однако из-за ряда внешних факторов для точного определения места острой травмы обычно требуется проведение обзорной рентгенографии, ангиографии и электродиагностических исследований.
Симптоматика зависит от того, сдавлены ли сосуды, нервы или то и другое и, хотя обычно превалирует что-то одно, у большинства больных проявляется неврологическая симптоматика. Отмечаются боль и парестезии вдоль медиальной поверхности плеча, предплечья и кисти, иннервируемые CVII1 и Т, [2]. Потеря чувствительности, как правило, отсутствует. Неврологическая боль отличается от сосудистой и, если первая часто жгучая и перемежающаяся, то вторая — постоянная и диффузная. Следствием сдавления сосудов являются бледность и цианотичность пальцев, похолодание конечностей и у 25% больных феномен Рейно. Ди-стальнее эмболии обычно развивается полная окклюзия.
Снижение кровотока может быть незначительным, но выполнение перечисленных ниже физикальных тестов может помочь при постановке диагноза.
Тест на выявление перемежающейся боли. При поднятых, отведенных в стороны и развернутых кнаружи руках больной быстро сжимает и разжимает кулаки, отчего при снижении кровотока через несколько секунд развивается боль. Здоровый человек способен выполнять это упражнение в течение минуты.
Реберно-ключичная проба. Обследуемый в положении сидя отводит плечи вниз и назад, как бы напрягая внимание. Появление шума, прослушиваемого под ключицей между ее ди-стальной и средней третями, или ослабление пульса на лучевой артерии считают положительной пробой.
Проба с чрезмерным отведением. Максимальное отведение верхней конечности уменьшает пульс в дистальных отделах. Это основной признак чрезмерного отведения.
Проба Адсона. Обследуемого просят повернуть голову в пораженную сторону и глубоко дышать при максимально разогнутой шее. Положительной пробой считают ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии в результате сдавления лестничными мышцами. Тест специфичен для синдрома передней лестничной мышцы.
Проба Аллена. При слабо сжатой в кулак кисти обследующий сдавливает лучевую и локтевую артерии. Когда больной разжимает кисть, врач отпускает локтевую артерию, которая кровос-набжает внутреннюю поверхность кисти. В случае обструкции артерии в дистальной ее части кисть остается бледной (рис. 128). Тест позволяет дифференцировать нарушения в дистальных отделах от таковых в проксимальных.
